Tendinopathies du sportif : étiologie, diagnostic et traitement (Article Scientifique)
Les tendinopathies correspondent à l’un des diagnostics les plus fréquents en pratique sportive. Les connaissances quant à leur étiologie, au processus de réparation, à leurs diagnostic et prise en charge se sont améliorées grâce notamment au développement de l’imagerie, en particulier de l’échographie. Cette pathologie bénigne d’origine mécanique ou dégénérative peut être très invalidante et évoluer pendant de nombreux mois. Les rechutes sont fréquentes ; elles peuvent aboutir à une rupture tendineuse dont les séquelles fonctionnelles peuvent être importantes. La prise en charge doit donc être précoce : cette dernière doit respecter les délais de guérison tendineuse et proposer une reprise de l’effort progressive après avoir éliminer les facteurs favorisants en cause.
Introduction
Les tendinopathies sont des affections bénignes et fréquentes en pathologie sportive. La prise en charge de cette pathologie a bénéficié largement du progrès de l’imagerie, notamment de l’échographie et de la résonance magnétique et les traitements se sont affinés, débouchant sur de nouvelles approches thérapeutiques. Dans cet article, il sera traité du mécanisme lésionnel, du diagnostic, du traitement et de la clinique de certaines tendinopathies spécifiques.
La pathologie peut concerner le tendon lui-même (tendinose), voire sa gaine pour celui qui en est pourvu (ténosynovite) ou son insertion (enthésopathie). Le fonctionnement normal du tendon peut être altéré lors d’un conflit avec une structure anatomique de voisinage (impingement). Dans ce cas, le processus lésionnel débute par un phénomène de frottement, responsable dans un premier temps d’une pathologie péritendineuse. C’est le cas de la pathologie de la coiffe des rotateurs dans le cas d’un conflit sous-acromial. Cette forme d’atteinte peut évoluer sur un mode chronique et aboutir à des lésions intratendineuses irréversibles. La majorité des tendinopathies se développent à la suite d’un excès de charges induites par une activité physique répétitive. Ces microtraumatismes apparaissent lors des mouvements en traction et/ou de cisaillement ; les forces appliquées peuvent être importantes, jusqu’à douze fois le poids du corps dans certains gestes sportifs (réception lors du triple saut). Elles vont alors dépasser la capacité de résistance du tendon et provoquer des lésions du tendon. Leadbetter a pu le démonter dans son schéma très explicite. On y voit comment le tendon présente des lésions infracliniques avec des tentatives de réparation et d’adaptation pour aboutir à un stade de douleurs qui incite le patient à consulter. Ces tendinopathies sont favorisées par un certain nombre de facteurs intrinsèques et extrinsèques dont la pertinence n’a pas toujours été démontrée, en particulier en ce qui concerne les facteurs morphologiques
Mécanisme de la douleur
Depuis environ une dizaine d’années, des progrès significatifs ont été accomplis pour comprendre le phénomène de la douleur dans les tendinopathies. La prédominance plutôt dégénérative sans grosse réaction inflammatoire a été confirmée dans de nombreuses études. Les ténocytes lésés sécrètent des substances nociceptives et des produits de dégradation cellulaire. Ceux-ci sont induits par les microtraumatismes répétés. En outre, les tissus paratendineux sont pourvus de récepteurs sensibles à ces substances, ce qui explique probablement l’étiologie des douleurs. Par contre, on ne sait que peu de choses du stade de dégénérescence à partir duquel les modifications tendineuses commenceront à devenir douloureuses, comme du stade à partir duquel le patient pourra être considéré comme guéri. Chez quelques patients, les symptômes vont inévitablement diminuer spontanément, avec le risque d’une rechute ; ainsi, un modèle cyclique de symptômes et de la rémission n’est pas rare.5 Cette histoire naturelle de la maladie doit être prise en compte dans les essais cliniques randomisés
Classification lésionnelle
La pathologie tendineuse recouvre plusieurs types de lésions qui peuvent être cependant associés :
les paratendinites se définissent par une inflammation du paraténon et/ou par un gonflement de la gaine des tendons pour ceux qui ont une telle gaine, des crépitations, des douleurs, une augmentation de la chaleur locale et une impotence fonctionnelle.
Les tendinoses correspondent à des lésions dégénératives intratendineuses des fibres de collagène. Ces dernières perdent leur alignement. Par la suite, apparaissent des foyers de nécroses avec des dépôts de collagène III, de fibrine suivis de zones de néovascularisation et cicatricielles dans lesquelles des cytokines de l’inflammation sont actives, en particulier les métalloprotéases-1 et le TGF-β (Transforming growth factor beta). Des nodules cicatriciels sont souvent palpables. Ces tendinoses peuvent ne pas être douloureuses.
Les ruptures partielles non transfixiantes correspondent à des ruptures des microfibrilles, ce qui fragilise les fibrilles et les faisceaux tendineux qui finissent par se rompre.
Les ruptures transfixiantes sont un véritable trou dans le tendon dont les conséquences varient avec l’emplacement et la taille de la rupture.
La rupture complète dans laquelle les deux extrémités du tendon se séparent. Cela peut arriver lors d’un accident traumatique bénin. La rupture tendineuse est exceptionnelle dans un terrain sain, elle est la conséquence d’une tendinopathie chronique qui a évolué. Elle s’accompagne d’une impotence fonctionnelle notable, notamment à l’épaule où un mécanisme de compensation existe.
Sur le plan clinique, la classification se fait essentiellement en fonction de l’impotence comme l’illustre le tableau de Laedbetter Ces connaissances physiopathologiques et anatomopathologiques sont importantes pour comprendre l’expression de la clinique et de l’imagerie si variable ainsi que le mode évolutif pour la prise en charge thérapeutique. Le tendon peut se réparer spontanément si on lui en laisse le temps. La réparation est souvent incomplète bien que la symptomatologie soit muette. La difficulté reste donc dans l’appréciation de l’évolution vers la guérison afin de permettre une reprise des activités physiques progressive sans risque de rechute.
Principales tendinopathies
Les principales tendinopathies en lien avec le sport sont les suivantes :
la tendinopathie d’Achille est la plus fréquente en sport, en particulier dans les activités d’endurance avec une incidence de 10%. Les sauteurs, les joueurs de basket ou de tennis sont aussi souvent concernés. Un tiers de ces sportifs présentent une tendinopathie insertionnelle. Les particularités de cette pathologie sont décrites dans un autre article de ce numéro de la revue.
La tendinopathie de la pointe de la rotule (jumper’s knee) est la tendinopathie la plus fréquente chez les adeptes des sports avec des sauts (athlétisme, basketball ou football…). C’est en fait l’action freinatrice (excentrique) du quadriceps qui agresse le tendon lors de la phase de réception du saut.
La tendinopathie du tractus iliotibialis (runner’s knee) a son origine dans un conflit entre la portion inférieure du fascia lata avec le condyle fémoral externe lors des mouvements répétés de flexion et d’extension du genou. Elle affecte comme son nom le dit bien principalement le coureur de fond.
La fasciite plantaire est une lésion de surmenage survenant lors de troubles statiques du pied, en particulier pied plat pronateur ou au contraire, en cas de pied creux supinateur. La structure de l’aponévrose plantaire, peu extensible est mise en tension lors de la propulsion du pied en avant. Cette lésion de surcharge est souvent associée à un déficit de force de la musculature intrinsèque du pied.
La tendinopathie des rotateurs externes de la hanche ou syndrome du pyramidal correspond à une contracture ou à un spasme douloureux du muscle piriforme, rotateur externe de la hanche. Il s’agit d’une lésion «de surutilisation» favorisée par un entraînement excessif, un valgum exagéré des genoux. On la rencontre plus fréquemment chez les sportives en raison d’une largeur de bassin plus importante qui aggrave le valgum du genou. Il peut exister une irritation du nerf sciatique par la contracture de ce muscle piriforme qui passe en dessus du nerf, réalisant une clinique de pseudo-sciatique du coureur. Il s’agit d’une sciatique tronquée qui se manifeste par une douleur ressentie d’un seul côté du corps, dans une fesse jusque dans le creux poplité, rarement plus bas.
La tendinopathie de la coiffe des rotateurs (épaule du nageur) est liée au mouvement d’élévation répété du bras en rotation interne qui crée un frottement répétitif du tendon du muscle sus-épineux sous le bord antéro-inférieur de l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien. L’existence d’une instabilité frustre de l’épaule survenant lors du mouvement de l’armé du bras permet d’expliquer ce phénomène de conflit dont peuvent souffrir les nageurs mais aussi les lanceurs et les adeptes du tennis.
La tendinopathie de la jonction musculo-tendineuse du jumeau interne proximale ou distale (gastrocnemius medius) est une lésion de surcharge du coureur à pied qui présente une pronation excessive et un raccourcissement du triceps sural. La douleur peut être vive et similaire à celle d’un claquage musculaire
Conclusions
Les tendinopathies chroniques sont d’origines mécanique et dégénérative. Il s’agit de pathologies bénignes très invalidantes qui peuvent évoluer pendant de nombreux mois. La guérison laisse un tendon vulnérable et exposé aux rechutes, ce qui peut aboutir à une rupture dont les séquelles fonctionnelles dépendent du site tendineux concerné. C’est pourquoi, il est important de poser un diagnostic clinique et étiologique précoce. Lors de la prise en charge, il convient de souligner l’importance de respecter les délais de cicatrisation puis de proposer une reprise de l’activité physique de manière progressive. Malheureusement, il n’est guère possible de proposer des recommandations plus précises que celles de s’armer de patience. En effet, les méta-analyses sont limitées par de nombreuses études de faible qualité méthodologique avec parfois des résultats contradictoires qui ne permettent pas de tirer des conclusions définitives quant aux diverses techniques de prise en charge.
Implications pratiques : > Les tendinopathies sont une pathologie fréquente en sport, en particulier dès la quatrième décennie. Leur étiologie est essentiellement mécanique. Elles sont évolutives et peuvent être très invalidantes > Il convient d’en faire rapidement le diagnostic, d’éliminer la (les) cause(s) favorisante(s) et de respecter le temps nécessaire à la guérison > Parmi les modalités de prise en charge, le repos sportif et le renforcement excentrique sont les seuls traitements qui font l’unanimité dans la littérature
Abstract
Les tendinopathies correspondent à l’un des diagnostics les plus fréquents en pratique sportive. Les connaissances quant à leur étiologie, au processus de réparation, à leurs diagnostic et prise en charge se sont améliorées grâce notamment au développement de l’imagerie, en particulier de l’échographie. Cette pathologie bénigne d’origine mécanique ou dégénérative peut être très invalidante et évoluer pendant de nombreux mois. Les rechutes sont fréquentes ; elles peuvent aboutir à une rupture tendineuse dont les séquelles fonctionnelles peuvent être importantes. La prise en charge doit donc être précoce : cette dernière doit respecter les délais de guérison tendineuse et proposer une reprise de l’effort progressive après avoir éliminer les facteurs favorisants en cause.
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